Objednávka služeb

Objednávka služby SpeedLink/CityLink

Zvolte si dostupný tarif podle Vašeho přání:
Tarif: *
Adresa zřízení přípojky SpeedLink/CityLink
Ulice:1 *
Město:1 *
PSČ:1 *
Kontaktní a fakturační údaje (sídlo)
Název/Příjmení a jméno:1
IČO:2
DIČ:2
Ulice:1
Město:1
PSČ:1
Kontaktní osoba:1 *
Oprávněný zástupce:1
E-mail:3
Telefon: **
Mobil:3 **
Fax:
Informace o osobě - nepodnikateli
Tuto část vyplňte pouze pokud nebudete dále ve formuláři vyplňovat údaje o firmě (IČO, DIČ...). Vyplňte alespoň jeden z těchto údajů.
Rodné číslo: /
Datum narození: ..
Číslo OP/pasu:
E-mailová adresa pro zasílání faktur
Souhlasím se zasíláním faktur elektronicky na níže uvedený mail. Součástí elektronické fakturace je i přístup zákazníka na portál, kde je možné sledovat přehled faktur, evidenci úhrad apod.
E-mail pro zasílání faktur:3
Místo pro Vaši poznámku
Zde můžete vložit doplňující poznámku k Vaší objednávce:
Marketingová akce: (pokud ji znáte)
Číslo marketingové akce
Kontrolní kód: This is a captcha-picture. It is used to prevent mass-access by robots. (see: www.captcha.net)
Opište kontrolní kód: